Een voorbeeld. Huisarts Jansen is het oneens met de waarde die zijn gemeente heeft vastgesteld voor zijn woonhuis annex praktijkruimte.¹ Hem staan maar liefst vier opeenvolgende beroepsmogelijkheden ten dienste: eerst terug naar de gemeente, dan eventueel naar de rechtbank, vervolgens desgewenst naar het gerechtshof en uiteindelijk als laatste middel een gang naar de Hoge Raad. Tegelijkertijd is dezelfde dokter Jansen het faliekant oneens met het oordeel van een van de vijf Rte’s die ons land telt. De commissie heeft een door hem uitgevoerde levensbeëindiging-op-verzoek bestempeld als ‘onzorgvuldig’ (de term die de Rte’s tot en met hun jaarverslag 2013 veelvuldig gebruikten) of geoordeeld dat hij ‘niet heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen’ (de omschrijving van een negatief oordeel die de Rte’s met ingang van hun jaarverslag 2014 zijn gaan bezigen). Aan deze significante, en verheugende, trendbreuk in het taalgebruik binnen de Rte’s besteed ik verderop in dit artikel meer aandacht.

Eerst terug naar de niet-bestaande beroepsmogelijkheden voor dokter Jansen tegen een Rte-oordeel. Die zijn inderdaad nul. In een relatief banale centenkwestie heeft dokter Jansen net als iedere burger het recht naar hartenlust te procederen. In een zaak die zijn integriteit als arts ten diepste raakt, staat hij met lege handen, het gevolg van een onrechtvaardige weeffout van de WTL.

Euthanasiewet

Sedert het midden van de jaren zeventig van de vorige eeuw heeft zich in ons land langzaam maar zeker een zorgvuldige euthanasiepraktijk ontwikkeld. Stap voor stap – elke stap was jurisprudentie tot en met de Hoge Raad – is uitgekristalliseerd onder welke strenge voorwaarden een arts een leven van een persoon van twaalf jaar of ouder mag beëindigen (doden op verzoek, ofwel euthanasie) of hulp bij zelfdoding mag verlenen, zonder het risico te lopen op een beroepsverbod en/of in het gevang te belanden. Zowel euthanasie als hulp bij zelfdoding waren en zijn immers strafbare feiten. Uiteindelijk heeft deze gestage en zorgvuldige ontwikkeling van de rechtspraktijk geresulteerd in onze euthanasiewet, op 12 april 2001 gepubliceerd in het Staatsblad² en van kracht geworden op 1 april 2002. Deze wet bevat zes zorgvuldigheidseisen waaraan artsen moeten voldoen om strafvervolging voor doden-op-verzoek³ of voor hulp-bij-zelfdoding⁴ te ontlopen (in de rest van dit artikel bedoel ik met ‘euthanasie’ tevens ‘hulp bij zelfdoding’).

Voor alle duidelijkheid: artsen zijn níét verplicht tot euthanasie en euthanasie is géén recht van patiënten.

De WTL formuleert deze criteria, of zorgvuldigheidseisen, als volgt:⁵
De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 293 lid 2 Wetboek van Strafrecht, houden in dat de arts:
a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt;
b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt;
c. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten;
d. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was;
e. ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d; en
f. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Toetsing

De WTL regelt eveneens dat commissies⁶ alle door artsen gemelde gevallen van euthanasie toetsen aan deze zorgvuldigheidseisen. Elke Rte bestaat uit een oneven aantal leden, onder wie in elk geval een rechtsgeleerd lid, tevens voorzitter, één arts en één deskundige inzake ethische of zingevingsvraagstukken. Elke Rte heeft een secretaris en plaatsvervangende leden.

De wet bevat geen bepalingen over het aantal Rte’s dat euthanasiegevallen dient te beoordelen. Momenteel telt ons land vijf regionale toetsingscommissies:⁷

• Groningen/Friesland/Drenthe/BES-eilanden⁸
• Overijssel/Gelderland/Utrecht/Flevoland
• Noord-Holland
• Zuid-Holland/Zeeland
• Noord-Brabant/Limburg.

De plaats van overlijden door euthanasie bepaalt welke commissie de euthanasiemelding toetst.

De euthanasiewet schrijft voor dat een Rte toetst of een arts bij een euthanasie heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen. De wet laat de Rte’s vrij in de keuze van woorden en formuleringen waarin zij hun oordelen wensen op te schrijven. Opschrijven moet, want artikel 9.1 van de WTL bepaalt: ‘de commissie brengt haar gemotiveerde oordeel binnen zes weken (…) schriftelijk ter kennis van de arts’. Deze periode van zes weken begint op de dag dat de Rte het euthanasieverslag van de dokter heeft ontvangen.

(On)zorgvuldig

Voor hun eindoordelen kozen de Rte’s sinds jaar en dag uit twee stempels voor elk euthanasiedossier, ongeacht aard of complexiteit: ‘zorgvuldig’ of ‘onzorgvuldig’. De Rte-jaarverslagen 2012 en 2013 bijvoorbeeld bevatten respectievelijk zestien keer en zeventien keer het woord ‘onzorgvuldig’, in verreweg de meeste gevallen als etiket op een casus, en enkele keren in beschrijvende hoofdstukken, al dan niet verwijzend naar de betreffende casus. Opvallend genoeg komt het woord ‘onzorgvuldig’ in het onlangs gepubliceerde Rte-jaarverslag 2014 slechts vijf keer voor, en niet één keer als samenvattend eindoordeel van een casus.
Met deze verenging – versimpeling – deden de Rte’s onrecht aan de eigen zorgvuldige en gewetensvolle beoordelingsprocedure en aan de zorgvuldige en gewetensvolle werkwijze van de betrokken artsen. Nergens schrijft de WTL voor dat een eindoordeel een keuze moest zijn tussen het ene etiket of het andere. Deze labels waren een uitvinding van de Rte’s. Die leidden begin dit jaar tot ophef en debat.⁹ Kennelijk hebben de Rte’s tot een opmerkelijke taalkundige koerswijziging besloten door met ingang van het jaarverslag 2014 het gebruik van het woord ‘onzorgvuldig’ drastisch terug te schroeven en in elk geval niet langer te hanteren als negatief eindoordeel voor sommige gevallen van euthanasie, maar over te stappen op de omschrijving ‘niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen’, gevolgd door de eis(en) waaraan de arts volgens de Rte niet heeft voldaan. Deze aanscherping is een stap in de goede richting die daarentegen níét is doorgevoerd bij de 2015-oordelen gepubliceerd op de website. Dit verschil in formulering van eindoordelen door de Rte’s in enerzijds het eigen jaarverslag en anderzijds op de eigen website komt de duidelijkheid niet ten goede.

Het jaarverslag 2014 van de Rte’s ontbeert een toelichting op deze linguïstische beleidsverandering binnen de commissies die alle gemelde gevallen van euthanasie beoordelen. Het had de commissies gesierd uiteen te zetten welke motieven aan hun ommezwaai ten grondslag liggen. Mr. W.J.C. (Willie) Swildens was twaalf jaar voorzitter van de Regionale toetsingscommissie euthanasie Noord-Holland en de laatste vijf jaar tevens coördinerend voorzitter van alle vijf commissies. In een interview naar aanleiding van haar vertrek per 1 januari 2016 zei ze onlangs over het jarenlange gebruik van de term ‘onzorgvuldig’: ‘Het woord “onzorgvuldig” gebruikten we kortheidshalve in de samenvatting van gepubliceerde oordelen. Maar als die term naar buiten toe een verkeerde indruk wekt, vinden we het beter dit niet te doen.’¹⁰ Het is te prijzen dat de commissies zijn gestopt met het gebruik van het ééndimensionale en voor de betrokken artsen sterk stigmatiserende woord ‘onzorgvuldig’. Simpel gesteld: het ‘(on)zorgvuldig’ van de Rte’s was (veel) te kort door de juridische en maatschappelijke bocht. Het is jammer dat de oud-voorzitter niet ruiterlijk de hand in eigen commissieboezem heeft gestoken maar de motivering voor deze ommezwaai bij de buitenwacht heeft gelegd. Een eerbiedwaardig instituut als wettelijk verankerde toetsingscommissies zou juist niet moeten zwichten voor louter een mogelijk ‘verkeerde indruk’ bij het grote publiek. Het was simpelweg onjuist en onrechtvaardig om ingewikkelde en gevoelige euthanasiegevallen in een eindoordeel te vereenvoudigen tot ‘onzorgvuldig’ dan wel ‘zorgvuldig’.

Mainstream media zijn – op goede gronden, want zij moeten een divers publiek bedienen – tuk op eenvoudige samenvattingen van complexe onderwerpen. Met hun ‘onzorgvuldig’-etikettering van de handelwijze van sommige artsen bij ingewikkelde en emotionele zaken die euthanasiegevallen per definitie zijn, bedienden de Rte’s de media op maat. Net als sommige Kamerleden voor wie een Rte-‘onzorgvuldig’ onmiddellijk aanleiding was en is om de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Kamervragen te stellen.

Beide vlaggen – zowel het woord ‘onzorgvuldig’ als de bredere term ‘niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen’ – zijn niet ladingdekkend. Als bepalend lidwoord omvat ‘de’ in deze constructie het totaal aan zorgvuldigheidseisen en dat klopt niet. In de afgelopen twaalf jaar heeft zich niet één geval van euthanasie voorgedaan waarvan een Rte heeft vastgesteld dat de betreffende arts alle zes zorgvuldigheidseisen tegelijkertijd grotendeels of geheel had veronachtzaamd. Het voorkomt verwarring en onduidelijkheid als de Rte’s in hun eindoordeel aangeven aan welke zorgvuldigheidseis(en) de arts heeft verzuimd te voldoen, bijvoorbeeld: ‘niet-gehandeld overeenkomstig zorgvuldigheidseis ..’, dan wel: ‘niet gehandeld overeenkomstig zorgvuldigheidseisen .. en ..’ (enz.).

De Rte’s bekleden een bescheiden positie in ons rechtsstelsel. Enerzijds zijn hun taken, bevoegdheden en werkwijze wettelijk verankerd in de WTL, anderzijds hebben deze commissies slechts één, duidelijk omschreven maar beperkte, opdracht: gevallen van euthanasie toetsen aan de zorgvuldigheidseisen van de WTL; niet meer en niet minder. Zo kunnen de Rte’s bijvoorbeeld geen sancties opleggen.

De afgelopen twaalf jaar zijn Rte-uitspraken – terecht – richtinggevend geworden. In die zin zijn de commissies in de afgelopen twaalf jaar een cruciale rol gaan spelen. Hun negatieve oordelen komen hard aan bij de betrokken artsen voor wie het verlenen van euthanasie sowieso moeilijk en emotioneel is.

Problemen

Problemen ontstaan uiteraard bij zo’n negatief Rte-oordeel. Wanneer een arts aantoonbaar op grove wijze niet heeft voldaan aan een, meerdere of alle van de zorgvuldigheidseisen is een negatief Rte-oordeel – met alle mogelijke gevolgen voor de betreffende dokter – terecht. Eigen schuld, dikke bult.

In een aantal gevallen valt op goede gronden inhoudelijk over negatieve oordelen van Rte’s te twisten. Ons rechtsgevoel vereist dat een arts het recht toekomt om, indien hij dit wenst, zo’n twist voor te leggen aan een beroepsinstantie. Ons land kent legio beroepsmogelijkheden voor elke beslissing genomen door een of ander orgaan – behalve bij Rte-uitspraken.

Soms is sprake van onderdeelonzorgvuldigheid als bijvoorbeeld de administratie van het euthanasiegeval niet helemaal op orde is. Als dat zo is moet de Rte de arts op de vingers tikken. Tegelijkertijd is het heel goed mogelijk dat desondanks de arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen. Het is onjuist om in zo’n geval de complete euthanasie tot ‘onzorgvuldig’ te verklaren of te oordelen dat ‘niet gehandeld (is) overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen’, waartoe Rte’s in het verleden hebben besloten. Een dergelijk euthanasiegeval verdient het oordeel ‘zorgvuldig’, c.q. ‘gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen’, al dan niet gecombineerd met een kanttekening of berisping voor gebrekkige administratie.

Een goed voorbeeld van onderdeelonzorgvuldigheid – en, en passant, van de wijziging in taalgebruik door de Rte’s – is casus 2012-3. Het Rte-jaarverslag 2012 heeft als kopje boven deze casus: ‘Oordeel: onzorgvuldig’.¹¹ In het Rte-jaarverslag 2014 komt deze zaak opnieuw ter sprake (met een ander kopje). Indien een Rte oordeelt dat een arts ‘niet overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen’ heeft gehandeld, wordt zijn (of haar) zaak conform de WTL doorverwezen naar het College van Procureurs-Generaal en naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).¹² Van een aantal in voorgaande jaren doorgestuurde euthanasiegevallen bevat het Rte-jaarverslag 2014 de afhandeling door het College van Procureurs-Generaal en de IGZ.
Zo ook van casus 2012-3. Over dit geval merkt het College van Procureurs-Generaal onder meer op:¹³
‘Weliswaar is de arts onzorgvuldig en onvolledig geweest in haar documentatie omtrent de actualiteit wilsverklaring, maar er is geen sprake van een evidente schending van de zorgvuldigheidseisen.’ (mijn cursivering; L.E.).

Bij zijn oordeelsvorming is het college van PG’s secuur te werk gegaan. Het heeft de Landelijke Reflectiekamer van het Openbaar Ministerie (OM), een intern adviesorgaan dat in wisselende samenstelling zaken kritisch beschouwt, gevraagd advies uit te brengen. Mede op basis van dat advies heeft het College van PG’s besloten tot een ‘onvoorwaardelijk sepot’. De IGZ heeft met de arts, en met de bij het geval betrokken SCEN-arts¹⁴ een gesprek gevoerd. Beide artsen hebben lering getrokken uit deze zaak. De inspectie ‘is van mening dat beide zorgverleners naar eer en geweten hebben gehandeld. Voor de inspectie is er dan ook geen aanleiding om nader onderzoek te doen c.q. nadere maatregelen jegens beide zorgverleners te nemen’.¹⁵

Deze uitvoerig gemotiveerde beslissingen van het College van Procureurs-Generaal en de Inspectie voor de Gezondheidszorg kwalificeren het ‘onzorgvuldig’ van de Rte in casus 2012-3 ondubbelzinnig als onjuist. De bestaande regels voorzien niet in de mogelijkheid Rte-uitspraken te herzien, te herroepen of iets dergelijks, waar de arts in dit voorbeeld recht op zou moeten hebben om haar naam te zuiveren van het – zoals blijkt onterecht – door de Rte toegekende stempel ‘onzorgvuldig’.

In 2014 ontvingen de Rte’s vier zogeheten ‘berichten van afhandeling’ van het OM en de IGZ met betrekking tot door de Rte’s vastgestelde ‘onzorgvuldig’-beoordelingen,¹⁶ waaronder casus 2012-3. In de andere drie zaken heeft het OM eveneens tot een sepot besloten en heeft de IGZ eveneens afgezien van ‘nadere maatregelen’ jegens de betreffende artsen.

Interpretatieverschillen

Fundamenteler zijn zaken waarin Rte’s en artsen verschillen over de interpretatie en/of toepassing van de wettelijke criteria. Leden van Rte’s zijn geen rechters. Zij kunnen in formele zin geen jurisprudentie ontwikkelen. Jaarverslagen van de toetsingscommissies, hun eerder dit jaar verschenen Code of Practice, en hun gepubliceerde oordelen maken duidelijk hoe Rte’s de wettelijke criteria interpreteren en op basis van de WTL euthanasiegevallen beoordelen. Daarmee ontwikkelen de Rte’s nolens volens een vorm van ’jurisprudentie’,¹⁷ een woord dat de Rte’s zelf zeer spaarzaam gebruiken voor de eigen normerende uitspraken en dan eveneens meestal geplaatst tussen aanhalingstekens. De wet vereist bijvoorbeeld inschakeling van een tweede, onafhankelijke arts die de patiënt moet zien (vijfde zorgvuldigheidseis). Meestal is dit een SCEN-arts. Mede op basis van Rte-uitspraken is het gebruikelijk geworden bij ingewikkelde gevallen van euthanasie (bij psychiatrie; bij beginnende dementie; bij zogeheten stapeling van ouderdomsklachten, in Rte-jargon: ‘multipele ouderdomsaandoeningen’) behalve een onafhankelijke tweede arts ook een psychiater of andere medisch deskundige in te schakelen. Dit standpunt van de Rte’s is in lijn met het arrest van de Hoge Raad in de zaak tegen psychiater Boudewijn Chabot (1994) en met de vijfde zorgvuldigheidseis die voorschrijft dat een arts ‘ten minste’ (mijn cursivering; L.E.) één andere onafhankelijke arts moet raadplegen.

Het is voorgekomen dat een arts en een Rte van mening verschilden over welke extra deskundige dat moet zijn. Rte’s oordelen per definitie nadát een euthanasie is uitgevoerd en gemeld. Het bekendste voorbeeld is dat een arts volkomen te goeder trouw, met de ‘jurisprudentie’ van de Rte’s op dit punt in het achterhoofd, behalve een SCEN-arts een geriater inschakelde en de betreffende Rte achteraf bepaalde: dat had een psychiater moeten zijn.¹⁸ Op basis van deze achteraf-mening beoordeelde de Rte de volledige euthanasie als onzorgvuldig – een onzorgvuldig dat klinkt als onrechtvaardig. In dit specifieke geval handelde de betreffende Rte zelf onzorgvuldig. Artsen geconfronteerd met een dergelijk oordeel komt het recht toe de betreffende Rte-uitspraak voor te leggen aan een beroepsinstantie.

Zeven conclusies

1. De Regionale toetsingscommissies euthanasie (Rte’s) zijn terecht afgestapt van de termen ‘zorgvuldig’ dan wel ‘onzorgvuldig’ als samenvatting van hun positieve dan wel negatieve eindoordeel. Hun nieuwe formuleringen luiden: (positief) ‘gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen’, dan wel: (negatief) ‘niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen’. Als bepalend lidwoord staat ‘de’ gelijk aan ‘alle’, wat impliceert dat de betreffende arts bij een negatief oordeel alle zes zorgvuldigheidseisen zou hebben veronachtzaamd, wat tot op heden nooit het geval is geweest.
Elk euthanasiegeval is uniek naar aard en omstandigheden waar de formulering van elk – met name negatief – eindoordeel recht aan moet doen.
2. Casus 2012-3 toont aan dat een Rte soms tot een onjuist oordeel komt.
3. Daarnaast laat de door mij beschreven zaak waarin een arts een geriater inschakelde en de Rte achteraf bepaalde dat dat een psychiater had moeten zijn, zien dat een fundamenteel verschil van inzicht over toepassing van de wettelijke zorgvuldigheidseisen van de WTL op bonafide gronden mogelijk is.
4. Onze samenleving kent, binnen en buiten de rechtspraak, vele beroepsmogelijkheden tegen beslissingen en uitspraken. Oordelen door Rte’s vormen hierop een onterechte uitzondering.
5. Het ontbreken van de mogelijkheid voor medici om in beroep te (kunnen) gaan tegen oordelen door Rte’s heeft een vorm van rechtsongelijkheid gecreëerd. Dit plaatst hen op dit punt onterecht in een uitzonderingspositie.
6. Momenteel vindt de vijfjaarlijkse evaluatie plaats van de werking van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL). Uit bovenstaande blijkt dat gegronde redenen bestaan om te bepleiten aan artsen, die het oneens zijn met een Rte-beslissing, mogelijkheden te bieden in beroep te kunnen gaan.
7. In 2014 hebben de Rte’s 5306 meldingen van euthanasie/hulp bij zelfdoding ontvangen. In vier gevallen, minder dan 0,1% van het totaal aantal meldingen, kwamen de Rte’s tot het oordeel dat de arts niet aan alle zorgvuldigheidseisen had voldaan. Hoe vaak/zelden dit voorkomt, hoe veel/weinig artsen dit treft, is irrelevant als het gaat om het repareren van rechtsongelijkheid. 

Deze Opinie is ook gepubliceerd in NJB 2016/73, afl. 2.

1. Waardebepaling op basis van de Wet waardering onroerende zaken (WOZ).
2. Stb. 2001, 194.
3. Art. 293 lid 1 Sr: ‘Hij die opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigt, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren of geldboete van de vijfde categorie. 2. Het in het in het eerste lid bedoelde feit is niet strafbaar, indien het is begaan door een arts die daarbij voldoet aan de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en hiervan mededeling doet aan de gemeentelijke lijkschouwer overeenkomstig artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging.’
4. Art. 294 lid 1 Sr: ‘Hij die opzettelijk een ander tot zelfdoding aanzet, wordt, indien de zelfdoding volgt, gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren of geldboete van de vierde categorie. 2. Hij die opzettelijk een ander bij zelfdoding behulpzaam is of hem de middelen daartoe verschaft, wordt, indien de zelfdoding volgt, gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren of geldboete van de vierde categorie. Artikel 293, tweede lid, is van overeenkomstige toepassing.’
5. Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL), Hoofdstuk II, zorgvuldigheidseisen, Artikel 2.
6. Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL), Hoofdstuk III, Regionale toetsingscommissies voor levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, par. 1 t/m 8.
7. Regionale toetsingscommissies euthanasie Code of Practice, p. 8, 2.3. Werkwijze van de commissies.
8. Bonaire, Sint Eustatius en Saba.
9. Zie ’Zorgvuldig/onzorgvuldig: keurslijf van eigen makelij’, Relevant 2015-2, p. 10-11.
10. Relevant 2015-4, p. 21.
11. Rte-jaarverslag 2012, p. 16.
12. Art. 9.2 Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL).
13. Rte-jaarverslag 2014, p. 73.
14. SCEN: Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland.
15. Rte-jaarverslag 2014, p. 75.
16. Rte-jaarverslag 2014, p. 72 e.v..
17. Rte-jaarverslag 2014, p. 13: In het kader van de ministeriële werkgroep ‘Schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie’ is onder meer een analyse uitgevoerd van de jurisprudentie met betrekking tot euthanasie. ‘Met jurisprudentie wordt in het onderzoek (…) bedoeld zowel de rechtspraak van de straf-, de civiele en de medische tuchtrechter, als de oordelen van de regionale toetsingscommissies euthanasie’.
18. www.euthanasiecommissie.nl/doc/pdf/Oordeel%202014-01_44459.pdf.