Inbreuken op de lichamelijke integriteit zijn alleen mogelijk bij of krachtens een wet. De lichamelijke integriteit is onderdeel van het ruimer geformuleerde recht op privéleven dat is vastgelegd in artikel 8 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden (EVRM). Inbreuken op het privé leven zijn alleen toegestaan als dit noodzakelijk is in een democratische maatschappij ter bescherming van o.a. de gezondheid van anderen (artikel 8 lid 2 EVRM) en voor zover dit bij wet voorzien is (artikel 8 lid 2 EVRM). De Actio caesarea zoals door de Groot beschreven moet dan ook getoetst worden aan de criteria door het EVRM en de grondwet gesteld.

Noodzakelijk ter bescherming van de gezondheid van anderen?

Op grond van artikel 1:2 BW kan de ongeborene als geboren worden beschouwd indien zijn belang dit vereist. Daarmee is vastgesteld dat de ongeborene ‘een ander’ is wiens gezondheid in het geding kan zijn. Hierbij moet worden aangetekend dat het maar de vraag is of het EHRM deze redenering volgt. Op grond van de uitspraak Vo vs. Frankrijk geniet de foetus niet de bescherming van het EVRM.³ Hiermee is niet gezegd dat de foetus niet als ‘een ander’ kan worden beschouwd en/of niet beschermwaardig is. Maar de zwangere vrouw geniet uiteraard bescherming van het EVRM. Dit betekent dat op grond van het EVRM een redenering over gelijke bescherming van lichamelijke integriteit niet opgaat.

Op basis van artikel 1:2 BW zouden de belangen van de moeder en het kind tegen elkaar afgewogen moeten worden. De eerste vraag die zich opdringt is of een sectio inderdaad noodzakelijk is om de gezondheidsbelangen van het kind te garanderen. Het is om te beginnen een bekend feit dat artsen het regelmatig niet eens zijn over de eerste keus van behandeling en het afwegen van voor- en nadelen.4 In de praktijk blijkt het zeer regelmatig voor te komen dat het risico zoals dat door de arts van tevoren werd ingeschat achteraf niet bleek te kloppen.⁴ In de Verenigde Staten voorziet de wet in veel staten al in de mogelijkheid tot het verrichten van een zogenoemde ‘Court-Ordered-Cesarean’. Er zijn inmiddels vele case-reports gepubliceerd, waarbij de rechter toestemming verleende aan de arts tot het verrichten van zo’n sectio, waarna in de wachttijd tot het uitvoeren hiervan de vrouw spontaan beviel van een gezond kind.⁵ Of zonder meer gesteld kan worden dat van noodzaak tot bescherming sprake is zodra een arts zegt dat een sectio moet plaatsvinden is dus zeer de vraag.

Inbreuk op lichamelijke integriteit bij de wet voorzien of beperkingen die bij of krachtens de wet te stellen zijn

Inbreuk op de privacy is op grond van artikel 8 lid 2 EVRM mogelijk indien bij wettelijke regeling voorzien. In artikel 11 GW wordt gesteld dat beperkingen van de lichamelijke integriteit mogelijk zijn bij of krachtens een wet. De vraag is dan of een zwangere vrouw zou kunnen voorzien dat zij op grond van een regeling van een bijzondere curator, gecombineerd met artikel 1:2 en 1:247 BW gedwongen kan worden tot een sectio en dat daarbij (extra) geweld kan worden gebruikt als zij dit weigert. Met andere woorden: bieden deze artikelen voldoende legitimatie voor een inbreuk op de lichamelijke integriteit van de zwangere vrouw?

In Nederland is de lichamelijke integriteit in hoge mate beschermd. Zo zijn medische ingrepen slechts mogelijk met informed consent van de patiënt zelf (artikel 7:450 BW). Het recht op bescherming van het lichaam geldt ook voor het verwijderen van delen van het lichaam in het kader van orgaantransplantatie. Ook dit is alleen mogelijk met toestemming van de patiënt (artikel 3 WOD). Dat geldt zelfs als de patiënt is overleden (artikel 9 WOD). Het feit dat de patiënt na zijn dood geen belang meer heeft bij zijn organen en deze slechts zullen ontbinden doet daar niets aan af. Het feit, dat met een transplantatie meerdere mensen (waaronder mogelijk zelfs een eigen kind) gered zouden kunnen worden, doet daar eveneens niets aan af. Hoe zou in een land waar de lichamelijke integriteit zo is beschermd, een zwangere moeten kunnen voorzien dat de zorgplicht voor een ongeboren kind kan leiden tot een gedwongen medische ingreep bij haarzelf als daarvoor geen expliciete wettelijke grondslag bestaat?

Die legitimatie voor een inbreuk op de lichamelijke integriteit van de zwangere zou dan moeten liggen in de bijzondere verhouding tussen zwangere en ongeboren kind. De verhouding foetus en aanstaande moeder wordt in de Nederlandse wetgeving het duidelijkst in de abortuswetgeving. Een vrouw kan zonder opgave van reden en zonder instemming van de vader tot de leeftijd van 24 weken zwangerschap de vrucht laten aborteren. Blijkbaar gaat hier de redenering van ‘als geboren beschouwen zo vaak zijn belang dit vordert’ niet op, tenzij betoogd wordt dat het in het belang van het kind is dat het niet geboren wordt. Bij de abortuswetgeving is de afweging van belangen van moeder en kind niet aan de orde. Na 24 weken zwangerschap is het leven van de foetus beschermd, maar onzes inziens kan daaruit niet worden afgeleid dat zonder expliciete wettelijk regeling de vrouw rekening zou moeten houden met de mogelijkheid van een gedwongen sectio, net zomin als de bijzondere verhouding tussen ouders en kinderen, die betekent dat ouders een zorgplicht hebben, betekent dat ouders rekening moeten houden met de mogelijkheid van gedwongen in-vivo beenmerg, nier- of gedeeltelijke lever-donatie als dat in het belang van hun kind zou zijn.

Gebruik van (extra) geweld

De auteurs willen allereerst betogen dat zij de gedwongen sectio op zichzelf al als ernstig geweld jegens de vrouw beschouwen. En dan zou er nog extra geweld kunnen worden gebruikt om de sectio te bewerkstelligen. De overheid onthoudt zich met het oog op de lichamelijke integriteit van het gebruik van geweld ten aanzien van burgers. Het geweldsmonopolie ligt bij de overheid. Geweld mag slechts worden gebruikt als daarvoor een wettelijke legitimatie bestaat. De mogelijkheden tot gebruik van geweld zijn vastgelegd in de Ambtsinstructie van de politie. Voor het gemak nemen we aan dat het gebruik van vuurwapens, traangas en pepperspray bij het afdwingen van een sectio niet aan de orde is. Blijft over het gebruik van handboeien en fysiek geweld. Handboeien mogen alleen worden gebruikt als een persoon rechtmatig van zijn vrijheid wordt beroofd (artikel 22 Ambtsinstructie). Voor een gedwongen sectio moet de betrokken vrouw inderdaad van haar vrijheid worden beroofd. Bij vrijheidsberoving doemt de vraag op of hierbij sprake is van een schending van het in artikel 5 EVRM vastgelegde recht op vrijheid. Op artikel 5 EVRM kunnen legitieme uitzonderingen worden gemaakt, maar geen van deze uitzonderingen voorziet in vrijheidsberoving voor een medische ingreep ten behoeve van de foetus. Dus van rechtmatige vrijheidsberoving ten behoeve van een gedwongen sectio kan dan geen sprake zijn en dientengevolge van het gebruik van handboeien evenmin. Een andere mogelijkheid is het zonder toestemming toedienen van sederende medicatie door middel van infuus of injectie. Het gedwongen toedienen van medicatie, valt onder de term ‘gedwongen medische behandeling’ en kan alleen als er een uitzonderingsgrond als bedoeld in artikel 8 EVRM is geformuleerd. Zoals gezegd moeten beperkingen van het recht op privacy voorzienbaar zijn voor de burger. In Nederland kan het toedienen van medicatie onder dwang alleen op grond van de Wet BOPZ of de Penitentiaire Beginselenwet. Van beide situaties is geen sprake bij een ‘gedwongen sectio’. Wat overblijft is het gebruik van fysiek geweld in de zin van slaan, schoppen, sleuren of slepen om de vrouw te bewegen om mee te gaan en de sectio te laten plaatsvinden. Deze wijze van handelen lijkt moeilijk te rechtvaardigen, gezien het feit dat dit soort geweld ook de foetus zou kunnen schaden en daarmee zijn doel voorbij schiet.

Al met al lijkt het voorstel van de Groot de mensenrechtelijke toets niet te kunnen doorstaan.

Bestaand probleem?

Het is niet geheel duidelijk welk probleem getracht wordt met de Actio ceasarea op te lossen. Uitgebreide navraag in ons landelijke netwerk van juristen en zorgverleners heeft slechts één casus aan het licht gebracht waarbij een foetus is overleden als gevolg van de weigering van een sectio caesarea door een wilsbekwame zwangere. Dit betrof een zwangere met cultuurbarrière en religieuze motivatie. Bovendien konden wij geen casus vinden waarbij een zorgverlener achteraf is aangeklaagd bij een tuchtrechtbank voor het laten ontstaan van schade aan een baby door het respecteren van de weigering van een behandeling door de wilsbekwame zwangere. Is één casus voldoende grond om de wet te wijzigen en daarmee de weg vrij te maken voor eventueel misbruik van die nieuwe wet door zorgverleners?

Glijdende schaal?

In de VS is een glijdende schaal ontstaan, waarbij er niet alleen meer na goedkeuring van een rechter kan worden overgegaan tot een gedwongen sectio, maar vrouwen ook kunnen worden vervolgd en gearresteerd voor ‘vergrijpen’ als middelenmisbruik, het blootstellen van hun ongeboren kind aan ‘gevaarlijke dampen’, het niet nemen van bedrust als de arts dat adviseert, en te lang doen over het transport naar het ziekenhuis na aanvang van de weeën of bij bloedverlies.⁶ Ook in Nederland lijkt de volgende stap al te worden gezet door een advies van de Raad voor strafrechtstoepassing en jeugdbescherming aan de staatssecretaris, waarin gepleit wordt voor een wetswijziging zodat er door zorgverleners gedwongen ingegrepen kan worden in het geval van rokende en drinkende zwangeren.⁷ Het voorstel legt veel nadruk op de rechten van kinderen en die rechten moeten uiteraard beschermd worden. Maar ook reeds geboren kinderen kunnen nooit volledig beschermd worden tegen eventuele negatieve invloeden van hun ouders, tenzij ouders en kinderen volledig van elkaar worden gescheiden. Het concept ‘ouderschap’ draagt nu eenmaal risico’s en eigen verantwoordelijkheid voor de ouders in zich en het wordt tijd dat we dit leren accepteren. Het aanpassen van de huidige wetgeving om zorgverleners meer vrijheden te geven het informed consent van wilsbekwame zwangeren te omzeilen en hun zelfbeschikkingsrecht in te perken zou wel eens het begin kunnen zijn van een neerwaartse spiraal als het gaat over rechten van zwangeren, vrouwen en mensenrechten in het algemeen.

Mr. dr. W. Duijst is forensisch arts en rechter plaatsvervanger, drs. M.H. Hollander is gynaecoloog-perinatoloog, Radboudumc Nijmegen, dr. J. van Dillen is gynaecoloog, Radboudumc Nijmegen, dr. E. de Miranda is verloskundige en onderzoeker, AMC Amsterdam, dr. L. Holten is verloskundige en docent aan de academie voor verloskunde Amsterdam en Groningen (AVAG), dr. I.M. de Graaf is gynaecoloog-perinatoloog, AMC Amsterdam, prof. E. Kingma is Socrates professor in filosofie en technologie Eindhoven. Deze reactie is ook gepubliceerd in NJB 2015/2007, afl. 40.

1. K. de Groot, ‘Een nieuw ontdekte procedure: de “Actio Caesarea”’, NJB 2015/1190, afl. 25, p. 1656-1657; Reactie op het voorstel van De Groot: A. de Ruiter, ‘Gelijke aanspraak op lichamelijk integriteit’, NJB 2015/1191, afl. 25, p. 1658-1659; Praktijkperikel; Mag een arts gedwongen sectio uitvoeren in het belang van het kind?, Medisch Contact 2015, p. 1484 (auteur niet vermeld).
2. EHRM 8 juli 2004, appl. nr. 53924/00 (Vo vs. Frankrijk).
3. V. Kolder, J. Gallagher & M. Parsons, ‘Court-ordered obstetrical interventions’, N Eng J Med. 1987 May 7;316(19):1192-6.
4. J. van Dillen, F. Lim & E. van Rijssel, ‘Introducing caesarean section audit in a regional teaching hospital in The Netherlands’, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2008, 139(2):151-6.
5. E. Finamore, ‘Jefferson v. Griffin Spalding County Hospital Authority: Court-Ordered Surgery to Protect the Life of an Unborn Child’, Am J L&Med. 83 1983-1984; ‘Paltrow L. Roe v Wade and the New Jane Crow: Reproductive Rights in the Age of Mass Incarceration’, Am J Public Health 2013;103:17-21; ‘Annas J. Law and the Life Sciences: Forced Cesareans: The Most Unkindest Cut of All’; The Hastings Center Report, 1982, vol. 12, no. 3, p. 16-17+45. S. Charles, ‘Obstetrics and Violence Against Women’, Am J Bioethics, 2011, 11:12, 51-56.
6. A. Cherry, The Detention, Confinement, and Incarceration of Pregnant Women for the Benefit of Fetal Health, Research Paper 07-139, Cleveland-Marshall College of Law, 2007.
7. Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming, Advies Prenatale
kinderbescherming en de rol van de overheid, d.d. 15 juni 2015.

Afbeelding: Shutterstock