Waarom proefpersonen laten meebetalen aan onderzoek?

Financiering van medisch-wetenschappelijk onderzoek is een kostbare aangelegenheid. Met name innovatief onderzoek naar nieuwe genees- en hulpmiddelen kan door publieke onderzoeksinstellingen alleen met steun van de overheid en/of het bedrijfsleven worden uitgevoerd. Voor fabrikanten is het financieren van onderzoek echter vooral aantrekkelijk als er voor hen een gunstig verdienmodel in het verschiet ligt. Gaat het om een middel met een beperkt indicatiegebied of om een te risicovolle investering, dan haken zij al snel af. Dit is een lastig probleem, waarvoor in de literatuur een opmerkelijke oplossing wordt aangereikt: proefpersonen laten meebetalen voor deelname aan onderzoek.2 Dit betalingsmodel – in de Angelsaksische literatuur aangeduid als pay to participate – zou niet in strijd zijn met morele principes, solidariteit en wetgeving. Bovendien zou het tegemoet komen aan de wens van sommigen om extra geld uit te geven aan wetenschappelijk onderzoek. Nogal wat mensen zouden op zoek zijn naar niet-bewezen behandelingen – vaak in het buitenland – als de reguliere zorg geen alternatieven meer te bieden heeft, vaak ook met behulp van crowdfunding. Mensen en hun omgeving zouden bereid zijn om voor ‘hoop’ te betalen. De maatschappij zou daar geen stokje voor moeten steken, aldus de voorstanders van het pay to participate-model.

Onderzoek dient het algemeen belang

Naar ons oordeel is het het pay to participate-model flagrant in strijd met ethische principes en regelgeving. Het doel van wetenschappelijk onderzoek is immers het genereren van nieuwe kennis. Door in te gaan op het verzoek van de arts om mee te doen aan onderzoek levert een patiënt (of gezonde vrijwilliger) in de eerste plaats een bijdrage aan kennisvermeerdering op het terrein van de gezondheidszorg. Anders gezegd: hij dient door zijn deelname een algemeen belang. Dit wordt treffend verwoord in de preambule van de Verklaring van Helsinki: ‘The primary purpose of medical research involving human subjects is to understand the causes, development and effects of diseases and improve preventive, diagnostic and therapeutic interventions (methods, procedures and treatments)’.3 Hiermee is niet gezegd dat deelname aan onderzoek nooit in het voordeel van de proefpersoon zelf kan zijn. Er kan sprake zijn van ‘therapeutisch’ onderzoek waarvan proefpersonen ook zelf profijt kunnen hebben. Echter, ook als daarvan sprake is, betekent dat nog niet dat de belangen van de deelnemers voorop staan. Integendeel, bij deelname aan onderzoek hebben proefpersonen in de regel te maken met extra metingen en extra handelingen die weer gepaard gaan met extra risico’s en/of belasting. In onze visie kan het niet zo zijn dat mensen die bereid zijn tot een altruïstische daad daarvoor ook nog moeten betalen. Sterker nog, het is niet meer dan logisch dat deelnemers van onderzoek de in verband met het onderzoek gemaakte kosten (zoals extra reizen naar het ziekenhuis, geïnvesteerde tijd of de kosten van het nieuwe middel) niet zelf hoeven te dragen en dat ze tegen eventuele onvoorziene schade ten gevolge van het onderzoek verzekerd zijn. Dit laatste is ook uitgangspunt in de geldende wet- en regelgeving.

Misleiding

Bij het voorafgaande moet wel een kanttekening worden geplaatst. Uit onderzoek naar de beweegredenen om deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek komt naar voren dat veel proefpersonen, ondanks de boodschap dat het onderzoek vooral nuttig is voor toekomstige patiënten, meedoen omdat ze hopen er zelf voordeel van te hebben.4 Deelname aan onderzoek op basis van dergelijke, irreële verwachtingen van de proefpersoon wordt ook wel de therapeutic misconception genoemd: proefpersonen hebben de neiging om de mogelijke voordelen van deelname te overschatten en de risico’s en belasting te onderschatten. Dit fenomeen treedt vooral op bij zogenaamde fase 1 trials op het terrein van kanker en andere levensbedreigende ziekten. Terwijl een fase 1 trial als regel wordt gedaan om meer informatie te verkrijgen over de verdraagbaarheid en de toxiciteit van een nieuw middel, ziet de – vaak ongeneeslijk zieke en uitbehandelde – proefpersoon de studie als een laatste strohalm. Kunnen onderzoekers voorkomen dat patiënten vanwege dergelijke motieven aan onderzoek meedoen? Het is in elk geval bij uitstek hun verantwoordelijkheid om – via schriftelijke en mondelinge informatievoorziening – potentiële proefpersonen zoveel mogelijk ervan te doordringen dat het onderzoek geen of slechts een bescheiden ‘therapeutische intentie’ heeft, en dat ze met hun deelname vooral toekomstige patiënten helpen. De boodschap aan de proefpersoon dat deze (een deel van) de uitvoering van het onderzoek zelf moet betalen, zou onzes inziens op zijn minst verwarrend en mogelijk zelfs misleidend voor proefpersonen kunnen zijn. Wij vrezen dat zij daaruit gemakkelijk zullen afleiden dat het onderzoek vooral wordt gedaan om hen nog een laatste kans te bieden.

Laatste redmiddel

Wanneer een arts een patiënt voor wie de reguliere behandelmogelijkheden zijn uitgeput, toch nog wil proberen te helpen, kan deze de betrokkene – als laatste redmiddel – een niet-geteste behandeling aanbieden (‘experimentele behandeling’).5 In deze situatie probeert de arts, louter gedreven door het individuele belang van de patiënt, iets nieuws, omdat de reguliere behandelopties zijn uitgeput. Voor het uitvoeren van een experimentele behandeling gelden striktere kwaliteitseisen, maar niet de regels van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO), zoals de voorwaarde dat sprake is van een onderzoeksprotocol dat aan een METC ter toetsing moet worden voorgelegd. Ofschoon met het
uitvoeren van een experimentele behandeling geen kennisvermeerdering wordt beoogd, kunnen we van de ervaringen die hiermee worden opgedaan, wel leren, bijvoorbeeld door over de opgedane ervaringen te publiceren. In de Verklaring van Helsinki wordt bovendien aangegeven dat op een experimentele behandeling wetenschappelijk onderzoek moet volgen, waarin veiligheid en effectiviteit van de nieuwe behandeling alsnog worden onderzocht (artikel 37).

Solidariteit

Gesteld wordt wel dat de WMO het meebetalen door proefpersonen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek niet verbiedt en er dus geen wettelijke belemmeringen zijn voor het pay to participate-model. Die redenering is te kort door de bocht. Zo is in artikel 13d sub b WMO (en artikel 92 EU-verordening 536/2014 betreffende klinische proeven met geneesmiddelen) bepaald dat de te onderzoeken geneesmiddelen gratis door de financier van het onderzoek ter beschikking moeten worden gesteld. Ook al heeft die bepaling betrekking op het te onderzoeken geneesmiddel en niet op de overige kosten van het onderzoek, het daaraan ten grondslag liggende principe dient ons inziens mutatis mutandis op de andere elementen van het wetenschappelijk onderzoek te worden toegepast. Het gaat erom dat mensen niet op grond van kosten weerhouden worden aan onderzoek deel te nemen. Zou dit wel zo zijn, dan conflicteert dat met het gelijkheidsbeginsel (eenieder die dat wil, moet een bijdrage kunnen leveren aan wetenschappelijk onderzoek) en met het uitgangspunt van solidariteit. Door een financiële drempel op te werpen, zou ook deelname aan onderzoek dat in een of andere vorm aan de proefpersonen zelf ten goede kan komen (therapeutisch onderzoek) voor mensen die minder- of onvermogend zijn, niet of nauwelijks mogelijk zijn. Hierdoor komt ook de gelijke toegang tot medische zorg, een van de belangrijkste pijlers van ons zorgstelsel, onder druk te staan.

Onuitvoerbaar

Het pay to participate-model wordt door de voorstanders ervan wel aan een randvoorwaarde gebonden: betaling kan alleen aan de orde zijn als de proefpersoon de feitelijke interventie krijgt en niet een placebo (nepmiddel). Methodologisch is bij medisch-wetenschappelijk onderzoek ‘dubbelblinde randomisatie’ de gouden standaard: de proefpersonen worden door loting verdeeld over twee onderzoeksarmen (interventie en standaardbehandeling of placebo), waarbij noch de onderzoeker noch de proefpersoon weet in welke onderzoeksarm hij zit. Als alleen de interventiearm met de kosten van het onderzoek mag worden geconfronteerd, dan zal de blindering moeten worden doorbroken. Als de onderzoeker daar niet voor kiest – en methodologisch behoort hij daar ook niet voor te kiezen – dan zal pas na afloop van het onderzoek duidelijk worden of de proefpersoon in de interventie- dan wel in de controlearm zat, en dus of hij een rekening krijgt gepresenteerd of niet. Dat de proefpersoon gedurende de onderzoeksperiode over een financiële bijdrage aan het onderzoek in het ongewisse blijft, is op zijn zachtst gezegd weinig elegant. Om nog maar niet te spreken van de situatie dat de proefpersoon tijdens het onderzoek komt te overlijden. Krijgen de nabestaanden dan de rekening?

Financiering van onderzoek

Als proefpersonen niet aan onderzoek mogen meebetalen, hoe kunnen financiële tekorten in het wetenschappelijk onderzoek dan wel worden opgevangen? Voorop staat dat het financieren van onderzoek een verantwoordelijkheid is van overheid en bedrijfsleven; zij zullen samen naar oplossingen moeten zoeken om belangrijk onderzoek, ook als dat commercieel niet (zo) interessant is, te kunnen (blijven) faciliteren. Er zijn overigens al verschillende suggesties gedaan om met name aan de zijde van de fabrikanten meer financiële middelen voor wetenschappelijk onderzoek beschikbaar te stellen. Zo zouden zij alleen een nieuw middel op de markt moeten brengen als dat echt iets toevoegt aan het bestaande geneesmiddelenarsenaal en zouden zij wat minder van hun budget in ‘marketing’ kunnen stoppen, zodat er meer ruimte ontstaat voor sponsoring van ‘ontwikkeling’.6 Wat meer ‘maatschappelijk verantwoord ondernemen’ dus. De overheid kan dit bevorderen door bijvoorbeeld publiek-private samenwerking in wetenschappelijk onderzoek voor (extra) subsidiemogelijkheden in aanmerking te laten komen. We realiseren ons dat dergelijke oplossingen ook geen wondermiddelen zijn, maar ze zijn in elk geval te verkiezen boven het afwentelen van de kosten op proefpersonen.

Besluit

Onderzoek dient in de eerste plaats een algemeen belang; via deelname aan onderzoek dragen proefpersonen daaraan bij. Het is in dat licht onjuist om proefpersonen aan onderzoek te laten (mee)betalen, te meer omdat ze door deelname met extra gezondheidsrisico’s en nadelen te maken kunnen krijgen. Dat proefpersonen ook voordeel van hun deelname kunnen hebben doet hieraan niet af. Bovendien is een belangrijk juridisch en ethisch uitgangspunt bij wetenschappelijk onderzoek dat een besluit over deelname in alle vrijheid moet kunnen worden genomen. Dat uitgangspunt komt bij het vragen van een financiële bijdrage aan de deelnemers in twee opzichten in gevaar. Zo wordt ten onrechte mogelijk de indruk gewekt dat een studie vooral wordt uitgevoerd om de proefpersonen nog wat te kunnen bieden. Ook wordt hierdoor voor mindervermogenden een drempel tot deelname aan onderzoek opgeworpen. 

Mr. dr. M.C. Ploem is onderzoeker/docent gezondheidsrecht bij het Academisch Medisch Centrum, Afdeling Sociale Geneeskunde en tevens lid van de METC van het AMC. Prof. mr. J.C.J. Dute is hoogleraar gezondheidsrecht, Radboud Universiteit Nijmegen en is tevens lid van de CCMO. Dit artikel is op persoonlijke titel geschreven. Deze Opinie is ook verschenen in NJB 2016/1278, afl. 26.

Afbeelding: © Ikon Images / Alamy Stock Photo

1. M. van Gelder. T. Janssen, J. Janssen & G. Bos, ‘Laat proefpersonen aan onderzoek meebetalen’, Medisch Contact 2016-14, p. 18-20; D. Sipp, ‘Pay-to-participate funding schemes in human cell and tissue clinical studies’, Regenerative Medicine 2012, p. 105-111.
2. World Medical Organization, Declaration of Helsinki, Fortaleza 2013.
3. P.S. Appelbaum, C.W. Lidz & T. Grisso, ‘Therapeutic misconception in clinical research: frequency and risk factors’, IRB: Ethics & Human Research 2004, p. 1-8.
4. J.C.J. Dute e.a., Evaluatie Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, Den Haag: ZonMw 2004. Zie ook M.C. Ploem & R.J. Terwiel, ‘Experimentele behandeling of medisch-wetenschappelijk onderzoek’, Nederlands Tijdschrift Geneeskunde (154) 2010:A1197.
5. M. Levi, ‘Medicijnen horen niet op een vrije markt’, NRC Handelsblad 6 oktober 2014.