Voor dit uitgangspunt is alles te zeggen indien men ziet naar het hoofdbeginsel van de wettelijke regeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst, namelijk geen behandeling zonder instemming. Dit uitgangspunt wordt dan ook gehanteerd in het onlangs in Medisch Contact gepubliceerde antwoord van de KNMG op een recente vraag van een arts inzake een praktijkdilemma, even aangestipt in een voetnoot bij het artikel van Duijst c.s.

Het is nuttig om deze vraag, zoals deze werd gesteld, hier weer te geven. De vraag aan de Artseninfolijn van de KNMG laat namelijk de gecompliceerde verhouding tussen de zwangere vrouw en de foetus en de arts duidelijk zien: ‘Een vrouw meldt zich in partu op de Spoedeisende Hulp. De foetus blijkt in nood en een spoedsectio is geïndiceerd. De vrouw weigert echter om hier toestemming voor te geven. Zij staat erop om de bevalling vaginaal te doen. Dat zal vrijwel zeker leiden tot de dood van het ongeboren kind of anders ernstige schade. Mag ik als arts in deze situatie, tegen de wil van de vrouw, een sectio uitvoeren?’

Het antwoord van de KNMG luidt dat, indien de vrouw terzake wilsbekwaam is, in staat is om informatie te verwerken en te beoordelen en de gevolgen van de weigering kan overzien, ‘de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) geen ruimte biedt voor een behandeling onder dwang. Ook niet als er een belang van een ander, zoals een ongeboren kind, op het spel staat. Het recht op zelfbeschikking en het recht op lichamelijke integriteit van de vrouw staan een dwangbehandeling in het belang van het ongeboren kind in de weg.’
Deze toepassing van de WGBO-instemmingsregel (welke regel overigens inmiddels sedert enige tijd in het BW is vervat), is formeel juist en leidt dus tot afwijzing van de vraag van de arts. Rest dan de taak de bevalling anders dan via een sectio te begeleiden met door de arts voorziene fatale of uiterst slechte verwachting voor het kind. En op het moment van de autonome beslissing van de moeder is het een onbekend gegeven of zij daar na afloop nog achter zal staan.

Uit het feit dat vermelde vraag kort geleden aan de KNMG-Infolijn is gesteld blijkt dat de problematiek zich niet alleen in de (in ons artikel genoemde) praktijk van een gynaecoloog hier te lande en evenzo ook in de daar genoemde Engelse praktijkvoorbeelden heeft voorgedaan maar dus ook recent in ons land. Dat sluit aan bij onze ervaring in Rotterdam, waar de afgelopen jaren enkele vergelijkbare gevallen hebben gespeeld.

De betreffende gevallen zijn in verband met de gewoonlijk voorkomende instemming met een sectio niet frequent voorkomend, maar op zichzelf zodanig ernstig, zoals ook de casus in de gestelde vraag demonstreert, dat het probleem van een geweigerde sectio niet op de noemer van een gering aantal terzijde mag worden geschoven. Vanuit dit gezichtspunt verdient de mededeling van Duijst c.s. dat haar navraag ‘slechts’ één casus heeft opgeleverd, waarbij een foetus als gevolg van de weigering van een sectio is overleden, een negatieve waardering.

Onzerzijds nu bestaat er geen begrip voor dat bovengenoemde critici en ook de KNMG blijkens het gegeven antwoord (overigens niet gesigneerd) een beslismodel, dat gebaseerd is op een absoluut zelfbeschikkingsrecht van de vrouw, zonder meer voor onaantastbaar houden. En zij lijken dit model nog immer zonder moeite te accepteren en zelfs te verdedigen, terwijl dit voor het kind dat geboren gaat worden naar verwachting zelfs de dood of ernstige fysieke schade tot gevolg zal hebben. Wij beogen voor het gecompliceerde probleem een hulpmiddel aan te reiken om tot een ander evenwichtiger beslismodel te komen, waarin behalve de moeder ook het kind voordat het geboren wordt een plaats inneemt. Daarvoor is, anders dan door Duijst c.s. lijkt te worden verondersteld, geen wetswijziging nodig, omdat het door ons voorgestelde beslismodel reeds binnen het kader van het bestaande recht toepassing kan vinden.

Er is een geheel andere juridische benadering dan de tot nu toe gebruikelijke mogelijk. Uit al het bovenvermelde komt naar voren, dat het praktijk is uit te gaan van de vanzelfsprekendheid van de premisse, dat de instemmingsregel toepassing vindt. Maar, zoals uit de logica bekend, zegt de conclusie van een op zichzelf sluitende redenering, in casu dat de vrouw dus ingevolge de instemmingsregel een sectio mag weigeren, niets over de vraag of aan de premisse zelf, dus aan de toepassing van de instemmingsregel en van de gehele regeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst, eigenlijk wel, anders dan uit nu eenmaal bestaande gewoonte, relevantie als vertrekpunt kan blijven worden toegekend. Want de artikelen 7:446 t/m 468 BW hebben tot onderwerp de medische behandeling van het individu, voor wie het zelfbeschikkingsrecht geldt. Maar ons punt is, dat een geboorte veeleer is te zien als een gebeuren sui generis en dat de geboorte als medisch proces op de keper beschouwd niet gezien kan worden als een alleen het enkele individu c.q. de vrouw rakende ingreep.
Hoe moet dan wel tegen de geboorte aan gekeken worden?

Van het fenomeen geboorte bestaat geen vaste omschrijving en evenmin een wettelijke definitie. Twee hoofdkenmerken van de geboorte zijn in ieder geval aan te wijzen: de moeder verricht de voortbrenging van het kind en daarbij is de foetus erop gericht het leven via de geboorte metterdaad te gaan leven. Bij een geboorte is er aldus sprake van twee kenmerkende aspecten. Ten eerste dat het de vrouw is, die een kind ter wereld brengt. Daarnaast bestaat het tweede niet minder kenmerkende aspect er uit dat het bij een geboorte het kind is dat ter wereld komt. Gelet op deze tweeërlei kenmerken, zou het in de rede liggen dat de rechter de geboorte voortaan gaat aanmerken als eigensoortige aangelegenheid van de moeder én van het kind dat geboren gaat worden en, uitgaande van het gezamenlijk karakter van de aangelegenheid, ook daarbij aansluitende specifieke wederzijdse rechten en of verplichtingen zal gaan erkennen. Vanuit dit sui generis vertrekpunt van de geboorte als zaak van moeder en komend kind kan dan, met terzijdelating van de invalshoek van de WGBO waarbij de geboorte wordt gereduceerd tot solozaak van de moeder, de nu eenmaal bij een geboorteproces soms nodig blijkende medewerking aan een sectio worden opgelegd. Die medewerking kan door de rechter worden aangemerkt als een specifiek bij de geboorte passende verplichting van de moeder jegens het kind. Natuurlijk zal een arts moeten blijven beginnen met aan de moeder instemming te vragen, maar indien zij deze weigert is daarmee niet gezegd dat de sectio niet kan doorgaan omdat de beslissing om daartoe te mogen overgaan aan de rechter kan worden gevraagd. Als de arts wegens tijdnood denkt niet de komst van de rechter te kunnen afwachten, kan hij beslissen tot handelen over te gaan en wordt zijn beslissing achteraf door de rechter getoetst.    

Aldus zou een te verwelkomen emancipatoir gebeuren plaats vinden: het op zichzelf manifeste belang van het nog niet geboren kind bij een veilige geboorte door middel van een sectio wordt als vrucht van emancipatie bevorderd tot een recht van het nog niet geboren kind, dat geldend kan worden gemaakt jegens de moeder.

Bij een dergelijke beslissing is ook toepassing van dwang mogelijk. Wat dit laatste betreft laten de door ons aangehaalde HIV-arresten van de Hoge Raad reeds lang de mogelijkheid zien om inbreuk te maken op de integriteit van het lichaam van de ene partij in zaken waarbij nog een tweede civiele partij is betrokken. Deze laatste mag deze ingreep in bepaalde omstandigheden eisen. Ook de foetus mag dit aldus van de moeder verlangen. Het exposé van Duijst c.s. over mensenrechten ingevolge het EVRM miskent de door de Hoge Raad uitgewerkte civiele verhouding inzake een toegelaten inbreuk op de lichamelijke integriteit door deze onvermeld te laten.

De integriteit van het lichaam wordt verder nogal eens als volstrekt absoluut opgevat. Dat is zij echter niet volgens deze arresten. Deze arresten zijn uiteraard in lijn met de grondwettelijke uitzonderingsmogelijkheden.

De ingreep van een verplichte sectio mag voorts voor de vrouw, die deze heeft te ondergaan enerzijds niet worden gebagatelliseerd maar moet anderzijds ook weer niet te dramatisch worden opgevat. De sectio wordt immers in de praktijk door zwangere vrouwen, hoe ook ingrijpend ook, in geval van medische noodzaak normaliter vrijwillig aanvaard als welkome noodoplossing (terwijl overigens ook bij vrijwilligheid de medische beoordeling primair blijft of de vrouw wel in fysiek opzicht in staat is een sectio ten gunste van het kind te doorstaan). Maar een verplichte toepassing transformeert deze ingreep, hoezeer dan ook tegen de wil van de vrouw, daarmee niet ineens tot een geheel ondenkbare, niet acceptabele vorm van bejegening.
Opgemerkt wordt nog, dat het recht van de moeder op abortus, waaraan Duijst c.s. een beschouwing wijden, hier geheel als niet ter zake doende buiten beschouwing kan blijven. Dit is immers een volledig geïsoleerd recht, dat geheel op zichzelf staat en waaraan naast het recht op abortus zelf, zoals geregeld in de voor dit recht speciaal geldende abortuswetgeving, geen enkel ander recht of enige bevoegdheid van de vrouw jegens de foetus afgeleid kan worden.

Wat de timing betreft is het geval van de bovenvermelde vraag van de arts aan de KNMG-Infolijn net iets te vroeg gekomen, namelijk op 23 juni 2015, terwijl ons artikel in het NJB enkele dagen later op 26 juni 2015 is verschenen. De vraagstellende arts zou anders op de gedachte kunnen zijn gebracht om in plaats van de Infolijn, waarvan hij als reactie alleen een antwoord had te verwachten, dat niet bindend is, de rechtbank (Bureau Voorzieningenrechter) te bellen met als mogelijk resultaat een bindende rechtbankuitspraak. Bij een telefonisch gedaan verzoek tot benoeming van een bijzondere curator voor een foetus in nood zou immers in de daarop volgende spoedzitting, plaatsvindend ter plaatse van de Spoedeisende Hulp, een benoemde bijzondere curator een mondelinge vordering ten behoeve van het ongeboren kind hebben kunnen indienen strekkende tot verplichte medewerking van de moeder aan een sectio en tot legitimering van de arts om deze ingreep te verrichten. Aldus zou de mogelijkheid worden geopend dat de voorzieningenrechter een beslissing kan nemen, waarbij niet alleen met het recht van de (ter plaatse gehoorde) moeder maar ook met het eigen juridisch belang van het kind rekening wordt gehouden.

Dat lijkt ons nu bij uitstek een evenwichtige en het tegendeel van een gevaarlijke oplossing. De in deze te verwachten toekomstige jurisprudentie kan met belangstelling tegemoet worden gezien.

Ten slotte. Het verdient aanbeveling dat in de beroepsgroepen van gynaecologen en verloskundigen verdere gedachtewisseling zal gaan plaats vinden waaraan ook ethici en juristen een bijdrage kunnen leveren. Daartoe wordt een Symposion georganiseerd op 28 januari 2016, 15.00 uur in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, vergaderruimte V-104 via de Hoofdingang; parkeren garage Westzeedijk, vervolgens ingang 2 nemen. Aanmelding via a.j.schneider@erasmusmc.nl. Het aantal plaatsen is niet onbeperkt; deelname is gratis.

Mr. C. de Groot is vm. vicepresident en kinderrechter Rechtbank Rotterdam,
prof. mr. P. Vlaardingerbroek is hoogleraar familie-en jeugdrecht Tilburg University, rechter plv. en raadsheer plv., drs. A.J. Schneider is vm. gynaecoloog/perinatoloog Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Samen vormen zij de Beraadgroep rechtspositie van het kind vóór de geboorte. Dit naschrift is ook opgenomen in NJB 2015/2008, afl. 41. 

Afbeelding: Shutterstock