Hoe bepaal je of een zieke vreemdeling terug kan naar zijn land van herkomst zonder dat hij daar het risico loopt op ernstige lichamelijke of psychische schade vanwege het ontbreken van de juiste medische zorg aldaar? In Nederland laat de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) zich over die vraag adviseren door het Bureau Medische Advisering (BMA).
Het BMA wint via vertrouwensartsen ter plaatse informatie in over de aanwezigheid van noodzakelijke zorg in het land van herkomst. Op basis van het advies van het BMA besluit de IND vervolgens of de zieke vreemdeling terug kan of hier mag blijven.
Het BMA is al jaren lang onderwerp van discussie:1 het gaat dan om de onafhankelijkheid en onpartijdigheid van het BMA, als onderdeel van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. En om de wijze waarop het BMA zijn informatie inwint: de identiteit en de medische achtergrond van de vertrouwensarts in het land van herkomst worden niet bekend gemaakt, noch wat de vertrouwensarts concreet heeft ondernomen om aan zijn informatie te komen. Tot nog toe sanctioneert de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State deze wijze van besluitvorming door de IND: voldoende is dat de IND heeft bekeken of het BMA-advies zorgvuldig tot stand is gekomen en inhoudelijk inzichtelijk en concludent is.2
De Nationale ombudsman heeft onlangs de werkwijze van het BMA en de daaropvolgende besluitvorming van de IND onderzocht en bekritiseerd: om te kunnen spreken van zorgvuldige besluitvorming moet voor iedereen helder zijn dat de vertrouwensarts in het land van herkomst (en een eventueel door hem geraadpleegde derde) deskundig is en welk onderzoek hij ter plaatse heeft verricht. Van het BMA en van de IND wordt verwacht dat zij in geval van onduidelijkheid in de informatie van de vertrouwensarts of in het BMA-advies uit zichzelf kritisch doorvragen. Hiervan is in het merendeel van de onderzochte zaken geen sprake, aldus de Ombudsman.3
De Ombudsman spreekt ook zijn zorgen uit over het feit dat de IND om te bepalen of een zieke vreemdeling terug kan, alleen kijkt naar de algemene beschikbaarheid van de noodzakelijke medische zorg in het land van herkomst en niet naar de vraag of de vreemdeling die zorg ook daadwerkelijk kan krijgen. Zo kunnen onder meer grote afstand naar de arts, onveilige route, hoge kosten en het ontbreken van een sociaal netwerk belemmeringen opwerpen voor die feitelijke toegankelijkheid. Tot nog toe sanctioneert de Raad van State ook deze praktijk: de feitelijke toegankelijkheid hoeft niet te worden onderzocht.4 Het Europees Hof voor de Rechten van de Mens benoemt belemmeringen in de feitelijke toegankelijkheid wel bij de beoordeling of uitzetting van een zieke vreemdeling een schending van artikel 3 EVRM oplevert, maar neemt een dergelijke schending slechts zeer zelden aan.5 De Ombudsman staat echter niet alleen in zijn zorg. Het sluit aan bij een onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, die in 2014 concludeerde dat de veiligheid van vreemdelingen onvoldoende gewaarborgd is als slechts de beschikbaarheid en niet ook de toegankelijkheid van medische zorg in het land van herkomst wordt onderzocht.6 Naar aanleiding van dit rapport van de Onderzoeksraad is de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie een onderzoek gestart of en zo ja hoe andere Europese landen de feitelijke toegankelijkheid van medische zorg in hun besluitvorming betrekken.7 Ook de Parlementaire Assemblee van de Raad van Europa roept de lidstaten op om naast de beschikbaarheid ook de toegankelijkheidstoets expliciet in het nationale recht op te nemen: ‘The Assembly therefore calls on member States to include in domestic law the notion of protection of seriously ill foreigners, providing for protection from expulsion where appropriate treatment is not available in the country to which they are due to be expelled or where such treatment is not realistically accessible for the person concerned in view of his or her individual situation’.8 En zeer onlangs nog sprak een aantal voorzitters van HIV-verenigingen zich op soortgelijke wijze uit.9
Los van de uitkomst van het rechtsvergelijkend onderzoek dat de staatssecretaris is gestart, is hij op grond van mensenrechtelijke normen nu reeds verplicht om de feitelijke toegankelijkheid van medische zorg te betrekken bij de vraag of een zieke vreemdeling terug kan keren of uitstel van vertrek wordt verleend dan wel een verblijfsvergunning op medische gronden krijgt. De Europese Terugkeerrichtlijn bepaalt in zijn preambule dat lidstaten een doeltreffend terugkeerbeleid moeten ontwikkelen, ‘zodat mensen op een humane manier, met volledige eerbiediging van hun grondrechten en waardigheid, teruggezonden kunnen worden’.10 Een van die grondrechten die geëerbiedigd moet worden is het recht op gezondheid, zoals onder meer vastgelegd in artikel 35 Grondrechtenhandvest en artikel 12 van het Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR). Bij het recht op gezondheid staat het ‘AAAQ-principe’ centraal: ‘The right to health in all its forms and at all levels contains the following interrelated and essential elements (…): (a) Availability (…), (b) Accessability (…), (c) Acceptability (…), (d) Quality’.11 Dus naast beschikbaarheid moet ook de toegankelijkheid gegarandeerd zijn om van naleving van dit recht te kunnen spreken. Toegankelijke gezondheidszorg betekent 1. zorg die voor iedereen toegankelijk is, zonder onderscheid des persoons; 2. zorg die fysiek toegankelijk is, te weten binnen veilig bereik voor de hele bevolking; en 3. zorg die economisch toegankelijk is: betaalbaar voor iedereen, ongeacht of het over publieke of private zorg gaat.12
De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie kan dan ook niet blijven volhouden dat hij de feitelijke toegang tot medische zorg niet bij zijn beoordeling betrekt, omdat hij zich niet in staat voelt om dit objectief te onderzoeken.13 Op de staatssecretaris rust een mensenrechtelijke plicht om het recht op gezondheid, inclusief de feitelijke-toegankelijkheidstoets, expliciet te betrekken bij de beoordeling of uitzetting naar het land van herkomst gerechtvaardigd is. De staatssecretaris werkt al samen met vertrouwensartsen in landen van herkomst en kan hen inschakelen voor onderzoek naar de toegankelijkheid. Of hij kan gebruik maken van de expertise van andere (door Nederland gesponsorde) organisaties die daar wel onderzoek naar doen, zoals de International Organization for Migration (IOM).14 De mensenrechtelijke norm op gezondheid verplicht hem hier direct mee te beginnen.
1. Zie o.a. Johannes Wier Stichting, Ethische dilemma’s in de GGZ voor asielzoekers, 2015; NJCM, Het Bureau Medische Advisering nader beschouwd. Zorgpunten en aanbevelingen, 2013; Adviescommissie voor vreemdelingenzaken, Expertise getoetst, 2012. Ook zijn er door de advocatuur diverse klachten ingediend bij het Tuchtcollege; zie bijv. Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 12 maart 2015, C2014.143.
2. Zie bijvoorbeeld ABRvS, 6 januari 2014, ECLI:NL:RVS:2014:66.
3. Nationale ombudsman, Zorg over de grenzen. Rapport naar aanleiding van een klacht over het Bureau Medische Advisering, 2015/053.
4. ABRvS, 13 december 2013, JV 2013/64.
5. Alleen de zaak D vs UK, RV 1997/70, leidde volgens het EHRM tot een schending van art. 3 EVRM. Alle volgende zaken hierover zijn door het Hof ongegrond verklaard; zie o.a. EHRM 27 mei 2008, N vs UK, JV 2008/266.
6. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Veiligheid van vreemdelingen, 2014, p. 32-33.
7. Kamerstukken II 2013/14, 19637, 1871.
8. Resolution 1997, Migrants and refugees and the fight against Aids, 2014, par. 9.1.3.
9. Zie www.nrc.nl/opinie/2015/04/16/nederland-tekent-doodvonnis-hiv-positieve-vreemdelingen/.
10. Richtlijn 2008/115/EG, preambule (2).
11. UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), General Comment 12, E/C.12/2000/4.
12. General Comment 12, punt 12.
13. Kamerstukken II 2013/14, 19637, 1464.
14. Zie het IOM-rapport uit 2014: Challenges in the reintegration of return migrants with chronic medical conditions.
Bron afbeelding: © Wendy Stone/Corbis
