De auteurs pleiten om niet-medische overwegingen expliciet te benoemen. Tevens kan leeftijd als niet-medisch criterium bepalend zijn voor de afwijzing van een medisch noodzakelijke behandeling, zonder dat deze weigering in strijd komt met het mensenrechtenrecht. Hoe zit dat?

Kostenexplosie gezondheidszorg en het ‘ageing’ debat

Technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg hebben onmiskenbaar bijgedragen aan een hogere levensverwachting. Nieuwe diagnostische apparatuur (MRI scans), vernieuwde behandelmethoden (protonentherapie) en geavanceerde geneesmiddelen leiden tot vroegtijdige detectie van tal van (genetische) afwijkingen, en een meer gerichte en effectievere aanpak van de bestrijding van verschillende kwaadaardige aandoeningen. De keerzijde van dergelijke innovaties is de daarmee gepaard gaande kostenverhoging van het gezondheidszorgbudget en dus de zorgpremies!

Maar de belangrijkste oorzaak van de kostenstijging is de toenemende vraag naar langdurige zorg als gevolg van de vergrijzing. In het meest gunstige scenario zal naar verwachting het langdurige zorg budget in 2060 verdubbelen naar 1.6 % van het BNP, tegen een gemiddelde stijging van het algemene zorgbudget van 5.5 naar 8 %.¹ Inmiddels zitten de meeste Westerse landen daar al ruim boven, zo vormt het Nederlandse zorgbudget 10.1 % van het bnp, tegen 11,3 % in Duitsland en 12.3 % in Zwitserland (OESO 2018).² Dergelijke cijfers nopen tot drastische maatregelen om te voortdurende kostenstijging van de collectief gefinancierde gezondheidszorg betaalbaar te houden. Op macroniveau heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) reeds de nodige maatregelen genomen, waaronder de substitutie van merkgeneesmiddelen voor goedkopere generieke medicijnen, de invoering van eigen bijdragen, uitsluiting van vergoeding van bepaalde verrichtingen uit het verzekerde verstrekkingenpakket, en recent de invoering van de zogeheten ‘pakketsluis’ voor veelbelovende (dure) geneesmiddelen.³ Maar dergelijke kostenbesparingsmaatregelen zijn reeds verwerkt in de door de OESO doorberekende scenario’s. Welke opties zijn nog meer denkbaar in aanvulling op reeds bestaande maatregelen?

Naast het hanteren van een maximale bovengrens van €80.000 per gewonnen levensjaar zoals destijds geopperd door het voormalige Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ),⁴ zou een maximale leeftijdsgrens overwogen kunnen worden (bijvoorbeeld 75 jaar) voor bepaalde typen medische verrichtingen. Daarboven zouden levensverlengende interventies niet meer worden aangeboden. Niet vanwege medische redenen (verhoogde kans op complicaties, etc.), maar louter vanwege kostenoverwegingen. Rantsoenering van zorg op grond van leeftijd dus. Een dergelijk pleidooi is minder absurd dan het klinkt en is bovendien te rechtvaardigen met een beroep op het ‘fair innings’ of ‘shortfall’ argument, zoals verwoord door de bioethicus en filosoof John Harris. Volgens Harris zou bij de toedeling van een schaars goed, bijvoorbeeld een orgaan, naast medische factoren tevens andere overwegingen een rol moeten spelen.⁵ Stel, er zijn twee gelijkwaardige potentiële ontvangers terwijl er slechts een nier te vergeven is. De eerste ontvanger is een 35-jarige patiënt A met een mogelijke levensverwachting van 45 jaar na een succesvolle transplantatie. De andere patiënt B is 65 jaar met een levensverwachting na behandeling van 15 jaar. Bij medisch identieke omstandigheden, inderdaad vrij hypothetisch, welke patiënt komt dan in aanmerking voor de nier? Een heus dilemma voor de behandeld arts, immers, één patiënt zal hij moeten teleurstellen met het vooruitzicht van een aanzienlijke verslechtering van de kwaliteit van leven. Bij gelijke omstandigheden zou dobbelen een optie zijn, er is dan sprake van een 50 procent kans op winst.. of verlies. Maar is deze optie rechtvaardig? Neen. Betrekt men daarentegen de mogelijke levensverwachting in de besluitvorming dan pleit dat voor toekenning aan de 35-jarige patiënt, juist vanwege diens langere levensverwachting vergeleken met de 65-jarige. Met andere woorden, de ‘shortfall’ van een 35-jarige is langer dan die van een 65-jarige. Anders geredeneerd, een 65-jarige heeft reeds een betrekkelijk gezond en compleet leven geleid (normal ‘span of life’), en heeft daarmee diens gelegitimeerde claim op gezondheidszorgvoorzieningen reeds verbruikt; dit in tegenstelling tot de 35-jarige patiënt. Aangezien iedereen een gelijke kans moet krijgen op zijn ‘fair innings’, valt de keuze voor toedeling van het orgaan hiermee op de jongste patiënt.

Het onthouden van bepaalde levensverlengende medische behandelingen op grond van leeftijd is niet noodzakelijkerwijs in strijd met het discriminatieverbod. Weliswaar vormen non-discriminatie en gelijke behandeling onderdeel van het internationale mensenrechtenrecht, inclusief de sociaal-economische rechten, maar  het verschil in toegang tot gezondheidszorgvoorzieningen is geoorloofd voor zover er sprake is van een ‘reasonable and objective’ rechtvaardiging.⁶ Het verschil in behandeling betreft een onmiskenbaar objectief criterium (leeftijd), is gerechtvaardigd gezien het publieke belang van de financiële houdbaarheid van het zorgstelsel en de toenemende schaarse middelen (budget dan wel organen). Bovendien betekent het hanteren van een leeftijdsgrens voor specifieke levensverlengende interventies (orgaantransplantatie, dan wel een extreem dure behandeltherapie) geenszins dat de ander medische zorg wordt onthouden. Integendeel! Alle medisch-noodzakelijke zorg waarop eenieder aanspraak kan maken, blijft gewaarborgd maar is gericht op het waarborgen van de kwaliteit van leven, en niet zo zeer op verlenging van het leven. 

Blijft problematisch de internationaalrechtelijke kernverplichting dat sociaal-economische rechten progressief gerealiseerd dienen te worden, en het daarmee samenhangende verbod op het nemen van beperkende maatregelen.⁷ De invoering van een leeftijdsgrens zal dan ook slechts kunnen gelden voor nieuwe nog niet toegelaten technologieën in het verstrekkingenpakket. Anders is er sprake van een niet geoorloofde beperking van reeds bestaande zorgaanspraken, hetgeen in strijd komt met het non-regressie vereiste.

Maatschappelijk debat

Het spreekt voor zich dat een dergelijk controversieel uitgangspunt de nodige bezwaren oproept, maar de auteurs menen dat waar de medische argumenten ontbreken, dobbelen onaanvaardbaar is, er weinig andere overtuigende criteria overblijven. Maatschappelijke status, wel of geen beperking, sociaal-economische positie (werkeloos of niet), geslacht? Onmiskenbaar verwerpelijk juist vanwege de willekeur. Resteert leeftijd als de minst kwade.

Hier is de politiek aan zet en daarmee de noodzaak van een breed maatschappelijk debat over de rechtvaardiging van het deprioriteren van ouderen in de toegang tot levensverlengende behandelingen. De auteurs kiezen op basis van leeftijd. Een ironische doch pijnlijke boodschap op deze internationale dag van de mensenrechten.

André den Exter (universitair hoofddocent) en Martin Buijsen (hoogleraar gezondheidsrecht)
Erasmus Universiteit Rotterdam
Contact: denexter@law.eur.nl